保柏非凡自願醫保計劃 (智選) (F00040)

一般條款:

• 本⼈確認本人在作出此網上申請時是身處於香港。
• 本⼈確認自己及保單內之準受保人並未持有任何經恒生銀行投保之保柏的醫療保障及「保柏非凡自願醫保計劃」。
• 本⼈亦確認此保單的任何退還保費只會付予保單內之保單持有⼈。
• 本⼈確認⽤以繳付此保單費⽤的信⽤卡屬本⼈所持有(適用於已提供恒生信用卡資料以支付保費之申請)。
• 本人確認保柏有權於保單期內隨時要求本人及/或任何額外受保人提供身份證副本以作核實。
• 本人明白一旦本人或任何額外受保人的申請被保柏接受，如本人或任何額外受保人現時已持有醫療保險保單，本人有責任確定繼續維持現有的醫療保險保單與共同持有本計劃下的新醫療保險保單的適宜性和可取性。

保障及已有疾病:

• 本人同意遵守此計劃的保單之各條款及細則,該保單將會於此申請獲批後提供予本人。
• 本人明白除非收到本人給予保柏的通知不再續保或因根據保單條款規定，否則保單將會每年自動續保。本人並授權保柏在續保時於本人指定的銀行賬戶/信用卡（如適用）扣取保費。如本人將來想取消保單，須於續保日30天前以書面通知保柏。
  
• 本人確認本人或任何額外受保人凡在保單生效日(或從現有保柏醫療保障計劃轉換至本計劃的批注信件中列明之日期,如適用)前因已接受治療或被確診或已察覺或理應察覺病徵或症狀的已有病症、損傷或其他病況而引致之醫療費用,有關費用一律不予賠償。
• 此申請內的所有陳述及健康聲明的資料均屬真實無訛及完整,所有代表額外受保人透露的資料亦經本人核實為真實及正確。本人確認額外受保人所知之事被視為本人所知之事。
• 本人明白保柏可向額外受保人核實此申請內健康聲明的答案,如以下兩項出現差異:
  (a)    額外受保人透過電話提供予保柏的內容; 及
  (b)    此申請內的健康聲明資料,
  此申請內的健康聲明資料將被視為額外受保人作出真實、準確及完整的聲明。
• 如額外受保人透過電話提供予保柏的資料有所更改或未能在健康聲明中準確記錄,本人將於遞交此申請前通知保柏有關更改或錯漏。本人明白如在提交本申請後和本計劃保單生效日之前的任何時間,任何受保人的健康狀況有任何改變,本人需要立即通知保柏。
• 如已有病症已於申請時披露並獲保柏接納承保，保柏會徵收附加保費以保障有關個別病況，將徵收的附加保費率將會以書面通知本人。保柏亦可按已有病症或任何其他影響準受保人可保性的因素而加設的個別不保項目。
  
• 本人確認準受保人之居住地處於香港,如任何準受保人已更改居住地,本人需要立即以書面通知保柏。
• 本人確認如準受保人的所在國家或其居住地或國籍所屬國家的法律(包括但不限於美國和日本)或任何其他對保柏或本保單適用的法律禁止保柏向當地國民、居民或公民提供醫療保障,保柏可終止相關準受保人的保障並立即生效。本人此外聲明準受保人並非美國永久居民。本人明白如準受保人如於保單年度期間成爲美國永久居民,本人有責任立即以書面通知保柏。「永久居民」指居於某國家並且身為該國公民或根據適用法律獲許在該國永久性居留及工作的人士。
  
• 本人明白未能提供完整且準確的資料給保柏可能會引致保柏有權將本人的保單視為不存在或拒絕支付全部或部分的索償。本人同意於本申請和健康聲明內提供的資料為本人/額外受保人與保柏之間保單的基礎。

 個人資料及資訊披露 :

• 本人同意並取得所有額外受保人的同意:
  • 恒生銀行有限公司可以向保柏披露此申請內的個人資料;以及
  • 保柏可以使用並披露此申請內或其他途徑所收集關於本人及額外受保人的個人資料, 用作根據本申請的「個人資料收集聲明」內所陳述的用途。
• 再者,本人已向所有額外受保人取得同意,本人可向保柏以及保柏可向本人於申請及延續(包括續保)此保單時提供有關額外受保人的健康醫療資訊及其他個人資料。
• 本人確認保柏有權要求提供更多有關本人及任何額外受保人之健康狀況及醫療報告,一切費用由本人支付。
• 本人授權任何為本人 / 額外受保人觀察或治療的醫生、醫院、診所,或持有本人及/ 或額外受保人健康或任何資料之保險公司或機構將本人及/ 或額外受保人之全部資料(包括病歷)呈交予保柏。
• 本人確認保柏可酌情委任註冊西醫、醫院、合資格護士、癌症中心、日症中心、糖尿病中心、保健中心及其他服務供應商以提供醫療服務、合資格醫療費用之墊支服務及有關該委任所需之服務予本人或額外受保人。本人確認並同意有關此委任之條款及細則決定乃基於保柏以其認為合適的情況下而作出。就本人或任何額外受保人向有關保柏所委任的服務供應商所作出之申索,保柏一概不會負責。本人確認並同意向保柏償還在本計劃下不合資格的醫療費用及自付費(如適用),並於收到保柏向本人發出書面通知書的14日內全數清還。

稅務扣減的資格:

• 本人明白即使此申請已獲保柏接納,本計劃下已繳付的保費並不會自動享有稅務扣減。本人明白本人須符合稅務局及任何適用的法律( 可不時修改)所規定的條件及評估標準方可享有稅務扣減,包括但不限於認可的受供養人、年齡/殘疾/全日制學生資格,以及支付合資格保費的金額及日期。
• 本人為孫子女、同居伴侶(同居伴侶指民事結合的伴侶或與保單持有人共同生活,並保持持續、忠誠以及唯一的關係的人士,而期間保單持有人或該人士並沒有和其他人士成婚或結合)和同居伴侶的子女/父母所購買的保單並不符合稅務扣減的資格。

冷静期内取消保單權益及發還保費:

• 本人明白本人有權以書面通知要求保柏(亞洲)有限公司取消保單並獲退還所有已繳保費及保費徵費。本人明白為行使這項權利,該取消保單的通知必須由本人簽署並由保柏(亞洲)有限公司在香港九龍觀塘海濱道77號海濱匯第2座6樓於冷靜期內直接收到。本人明白冷靜期為緊接保單或冷靜期通知書交付予本人或本人的指定代表之日起計的21天的期間(以較早者為準)。本人明白冷靜期通知書是由保柏(亞洲)有限公司在交付保單時致予本人或本人的指定代表的一份通知書,以就冷靜期一事通知本人。
  

個人資料收集聲明:

• 通過提交本申請表，本人確認已細閱並明白本申請表所述的「個人資料收集聲明  」。本人亦已促使額外的受保人（或其監護人，如適用）留意「個人資料收集聲明」並確認明白及同意有關內容。本人/我們同意就「個人 資料收集聲明」所述用途視乎情況提供本人/我們的個人資料至香港境內外予「個人資料收集聲明」所載的資料承讓人。本人/我們明白個人資料收集聲明對保柏（亞洲）有限公司收集或持有的本人/我們的個人資料的效力及影響，包括按照個人資料收集聲明使用、儲存、處理、轉移、公開或分享本人的部分或全部個人資料致任何集團公司之成員。該個人資料收集聲明最新的版本可於www.bupa.com.hk 下載。